山东省功能农业创新发展单位挂牌申请表

              201  年   月    日

单位名称			负责人
详细地址			手  机
办公电话			E-mail
基地建设基本情况
农产品生产、加工 情况	农产品品名	生产规模（亩/羽/吨）		硒含量检测数值
				mg/Kg
				mg/Kg
申请 意见	（单位公章）负责人签字：           年  月  日
富硒农产品专业委员会意见	负责人（签字）：                 年  月  日
专家组 意见	审核人（签字）：           年  月  日
农技协 审核意见

说明：1、填报申请表须附加单位法人营业执照、本年度农产品硒含量检测报告复印件（加盖单位公章）。2、如有绿色(无公害)农产品检测报告一并发来电话：    0531-82629769        邮箱地址：Se0531@163.com

山东农村专业技术协会印制